华体会,上海酝酿“精耕细作”医保总额预付

医保总额节制行将在全国推开，各类付出体例的摸索也将随之铺开。已先行一步周全铺开医保总额预支的上海，正酝酿着进一步邃密化的改变。

这些改变，起首指向的就是若何确保预算放置、预算增加的科学性和公道性。

近日，上海市医保办对《第一财经日报》记者暗示，今朝正在依托复旦年夜学数学学院的数理阐发建模能力，展开医保费用数学模子研究。

守住出入均衡底线

跟着医保笼盖面的扩年夜和保障程度的提高，若何有用利用医保经费，节制医疗费用过度增加成为医改面对的挑战之一。

上海医保较年夜的付出压力，陪伴着2001年的鼎新到来。

2001年1月，上海的公费医疗轨制和劳保医疗轨制被拔除，实现周全并轨，最先推动职工医保轨制鼎新。昔时医疗费用的增速在30%以上，基金收入和收入压力加重。

为了节制费用，2002年起上海最先实行定点医疗机构医保费用预算治理，医保实施总量节制，也就是片面节制病院医疗费用的增速，超支部门由病院和医保部分配合承担。此中，病院承当的超支部门比例已从最后的10%提高到了今朝的40%。

在这个进程中，医保总额预支的思绪逐步构成。与上海分歧，北京采纳的是很邃密的DRGs付出体例，也就是按病种分组付费。

今朝世界上的医保付出体例首要包罗总额预支、按人头付费、按病种付费三种。6月9日进行的第八届健康财产岑岭论坛上，上海市人力资本和社会保障局局长周海洋注释称，各类付出体例各有益弊，上海采纳总额预支的缘由是，上海医保最后就是门诊和住院一路管，医疗费用增加和治理压力很年夜。“我们没有时候想得那末多那末细。”周海洋称，早期抓总量可能矛盾小一点。

2005年，上海起首从社区卫生办事中间试点，2009年仁济病院、西岳病院、上海第一人平易近病院3家三级病院启动医保预支试点，2010年扩年夜到10家三级病院和全数公立二级病院;2011年进一步推行到全数三级病院。至此，医保预支成为上海医保付出体例的主体情势。

为了让医保总额分派更科学、公道、公道，2008年起上海市医保部分引入了院长协商机制，更多地听取病院的声音。

今朝上海实施“三轮协商”，第一轮，由全部病院代表协商，肯定三级病院和一二级病院预算总额划分比例;第二轮，由三级病院和一二级病院分组协商，三级病院代表协商预算分派到具体病院，一二级病院代表协商肯定各区县的预算总额;第三轮由区内一二级病院协商分派。

颠末十年鼎新，上海逐步构成了在预算总额治理框架下，以按办事项目付费为根本，总额预支为主体，精力病住院费用按床日付费、部门住院病种按病种付费等多种付出体例并存的夹杂付出模式。

可是，对上海的付出鼎新并不是没有非议和求全谴责。周海洋也坦言，这个进程中仍然具有良多问题，好比预算放置是用汗青数据，其科学性、公道性具有不足。好比贫乏查核评估的治理法子，好比公道控费带来负面影响，像推委病人、红发票(让老苍生用医保付出费用之外的药和器械)。

不外，整体来讲，鼎新仍是在上海起到了积极结果。

周海洋称，借助这类夹杂付出模式，上海确保了医保基金的出入均衡。从2002~2011年，医保基金收入年均增加15%，收入年均增加12%。

仁济病院的数据也显示，2010年该院医保资金节余2501万元(全市三级病院平均逾额3.19%);2010年医保门急诊诊疗病人159万人次，同比增加5.31%;医保出院病人同比增加4.81%。

2008~2010年，仁济病院肺炎、社区取得性肺炎病人的平均住院天数从15.87天降至12.84天，平均住院费用从12664元降至10368元。

上海公立病院控费工作曾在2011年被卫生部看成典型向各省市自治区直辖市推行，此中被重点推介的就是“加速推动实行医保总额预支制”。

周海洋暗示，总额预算治理必然要在相当长一段时候内对峙，同时也要答应不竭完美、调剂。“出入均衡是底线要守住，其他的都能够改良。”

医联体的机遇?

这些改良，起首指向的是医保预支的邃密化。

对医保费用的数学模子研究，有报导称，此项目共分三阶段，一是为每家病院成立一个模子，用前几年的数据检测模子是不是能年夜体反应病院的成长趋向。二是在此根本上增添横向对照身分，检测前提近似的两家病院，是不是具有显著的差别性。三是建立可以或许表现全市医疗机构实在需求的模子。

因为2001年上海铺开了定点医疗，手持医保卡的病人能够自在救治。同时跟着城市的成长，外来生齿的涌入，和外埠慕名而来的就诊群体增加，病院和患者间不变的联系很难实现，这也就使得医保额度的测算成了困难。

假如缺少切确测算，总额预支就掉去了科学的条件。

中欧国际工商学院卫生治理与政策中间主任蔡江南对本报记者暗示，总额预支需要在一个医疗结合体内才有可能进行。在他看来，医联体更轻易和病人连结不变联系关系，假如没有这类不变的联系关系，只是按照汗青环境来计较总额，常常会呈现很年夜误差，使得预支的总额与现实需要之间产生很年夜背离。

而这类背离，也是今朝上海医保总额预支被求全谴责和非议的缘由之一。

上海奉行成立的“医联体”，是一种“3+2+1”的模式，即由区域内一所三级病院为龙头，结合若干所二级病院、社区卫生办事中间，构成以结合体章程为配合规范的非自力法人组织。

医联体内部医保额度的分派，蔡江南暗示，能够按照各自的进献和风险义务等身分，由医联体本身来协商划分。但在今朝三级病院占主导地位的环境下，医联体内部医疗费用的利用没法做到最有用率。

不外，蔡江南也对记者说，医疗结合体还触及到组织体系体例的鼎新，在我国今朝的医疗组织体系体例下，这方面的鼎新难度很年夜，短时间内难以有较较着的进展。在组织体系体例没有较着改变的条件下，总额预支也难以有比力年夜的进展。

家庭大夫当“守门人”

另外，其他的付出体例也在逐步摸索中。

上海市卫生局下层卫生处处长刘红炜在近日的旧事通气会上暗示，上海将在浦东新区试水家庭大夫按人头付出的经费治理轨制，不外起首是在新农合规模内进行付出。

上海建立家庭大夫轨制的方针之一就是使家庭大夫成为医保经费的利用人，在与社区居平易近成立较为固定的签约办事关系根本上，将医保经费依照签约人头预支给家庭大夫治理。

按照国际经验，家庭大夫在有序操纵医疗资本和节制医疗费用方面都阐扬着“守门人”的感化。

2011年的统计显示，上海市社区卫生办事中间的门急诊均次费用相当在二三级医疗机构的40%，假如居平易近可以或许更多操纵社区卫生家庭大夫办事，特别是一些常见疾病、多病发的初步诊疗，必然水平大将减轻医疗费用的收入。

同时，按人头付出卫生经费，也能够提高家庭大夫控费的积极性，鼓动勉励利用适合手艺、适合药物供给适合办事，削减没必要要的华侈，进一步实现医疗费用的有用节制。

2011年4月上海正式启动家庭大夫制试点。截止到本年4月底，10个市级试点区总计122家社区卫生办事中间，387个社区卫生办事站，597个村卫生室加入家庭大夫�����APP制试点。介入试点的全科大夫1982人，共签约家庭76.98万户，签约居平易近209.9万人。

上海医保付出体例鼎新的方针模式和鼎新路径，今朝并没有定论，上海市医保办也称，要多维度、多视角展开这方面的平行研究，以顺应上海特年夜型城市、一级基金治理的特点，顺应上海全国老龄化水平最高、医疗手艺程度最高、医疗消费程度最高的特点。

,华体味报道